Temaplan for allmennlegetjenesten 2024–2027

Grunnstrukturen i norsk helsevesen har en organisering med linjeinndeling mellom primærhelsetjeneste og spesialisthelsetjeneste.

Legetjenester til befolkningen er mangfoldige og består av ulike ledd. Kommunen med ansvar i første linje – primærhelsetjenesten skal bidra til å sikre kontinuitet og høy kvalitet i tjenestene ved å ivareta og fremme folkehelse samt forebygge og behandle sykdom. Hver innbygger har krav på en fastlege som sikrer kontinuitet i samhandling med andre helsetjenester og sikrer befolkningen et tilbud om nødvendig helsehjelp. Kommunen skal også sørge for at personer som midlertidig oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester.

Spesialisthelsetjenesten drives av regionale helseforetak, og utgjør helsekjedens andre linje. Fastlegen henviser pasienter der det er behov til spesialisert behandling. Fastlegen har en viktig rolle i å koordinere pasientens behov for medisinske tjenester, og er pasientens viktigste og oftest første kontakt inn mot helsetjenestene. Ved akutt sykdom eller skade, eller behov for øyeblikkelig hjelp som oppstår på kveld eller natt og som ikke kan vente til neste dag og kontakt med fastlege, kontaktes legevakt. Behandling ved legevakt rapporteres tilbake til fastlegen.

All helsetjeneste i kommunen er hjemlet i lov om kommunale helse- og omsorgstjenester (helse- og omsorgstjenesteloven). I tillegg reguleres primærhelsetjenesten av en rekke andre lover og forskrifter. Utøvelsen av allmennlegetjenesten i kommunen er i hovedsak beskrevet i følgende forskrifter:

1. forskrift om fastlegeordning i kommunene (fastlegeforskriften)
2. forskrift om krav til og organisering av kommunal legevaktsordning, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste mv. (akuttmedisinforskriften) 

3. forskrift om spesialistutdanning og spesialistgodkjenning for leger og tannleger (spesialistforskriften)
4. forskrift om kompetansekrav for leger i den kommunale helse- og omsorgstjenesten (kompetanseforskriften)

Andre reguleringer for utøvelse av legetjeneste i kommunene styres gjennom ulike avtaler mellom stat, kommune og legene selv.

Utviklingen av allmennlegetjenesten i Norge påvirkes av føringer og satsinger både for helsetjenestene generelt og allmennlegetjenesten spesielt. Flere stortingsmeldinger, offentlige utredninger og handlingsplaner på nasjonalt nivå legger premisser for hva som kan og må skje framover.

Kommuneplanen gir overordnede føringer for utviklingen av kommunen. Stavanger kommunes plan for allmennlegetjenesten 2024–2027 er en temaplan som kobles opp mot allerede etablert planverk som Kommuneplanens samfunnsdel 2020–2034 og Strategi for helse- og velferdsområdet for 2023–2030.

1.2.1 Nasjonale føringer

Meld. St. 26 (2014–2015) Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet (primærhelsemeldingen) fra 2015 har vært et førende dokument. Denne omhandler tiltak som skal legge til rette for en flerfaglig og helhetlig kommunal helse- og omsorgstjeneste, og sette tjenesten i stand til å møte dagens og fremtidens utfordringer, med god kvalitet og kompetanse.

Allmennlegetjenesten og da spesielt fastlegeordningen er under stadig økende press, og i 2020 ble Nasjonal handlingsplan for allmennlegetjenesten 2020–2024 lagt fram. Den retter tiltak mot å øke rekruttering og stabilisere fastlegeordningen på kort sikt. I et lengre perspektiv søkes det å ivareta gode allmennlegetjenester, i en utvikling med økende krav og omfattende behov for helsetjenester. Planen er en opptrappingsplan, og vil være førende for prioriteringer Stavanger kommune planlegger for.

Handlingsplanen skisserer ulike tiltak med utspring i tre målområder:

• en attraktiv og trygg karrierevei
• god kvalitet til alle
• Fremtiden er teambasert.

Handlingsplanen peker på at behovet for helse- og omsorgstjenester øker i takt med at vi lever lenger, og flere lever med sammensatte og kroniske helseutfordringer. Flest mulig av innbyggerne skal kunne bo hjemme og få behandling og oppfølging i eget nærmiljø. Dette utfordrer allmennlegetjenesten på flere områder. En utdannet lege skal oppleve allmennmedisin som en trygg karrierevei med muligheter til å utvikle sin kompetanse gjennom relevante oppgaver og god veiledning. Organiseringen av tjenester skal også fremme god kvalitet til pasienten uavhengig av helsetilstand og demografi. For å møte utfordringer fremover må organisering av tjenestene sees mer i en teambasert retning. Samarbeid mellom ulike profesjoner vil gi allmennlegetjenesten muligheter til arbeidsdeling og sørge for kvalitativt gode tjenester, og bedre integrert fastlegetjeneste i øvrig kommunal helse- og omsorgstjeneste.

Fastlegeordningen som den fremstår i dag, er hovedsakelig næringsbasert virksomhet. Nasjonal handlingsplan for allmennlegetjenesten 2020–2024 understøtter ordningen i den formen og har finansielle grep for å skape en bærekraftig tjeneste videre.

Helsedirektoratet har fått ansvar for evaluering og avlevering av rapporter om utvikling av tjenesten, og har startet en følgeevaluering av planen. Hovedformålet er å undersøke måloppnåelse og effekt av tiltak gjennom brede dokumentstudier, intervjuer og registerdata. Følgeevalueringen som skal ta utgangspunkt i ulike perspektiver og målgrupper, vil gå over flere år.

Den første evalueringen av Handlingsplan for allmennlegetjenesten 2020–2024 (Evalueringsrapport I) forelå i 2022. Regjeringen satte samme år ned et eget utvalg til å jobbe med utfordringsbildet som evalueringen viste, da det var behov for en stabilisering av tjenesten etter svak rekruttering over tid. I april 2023 kom ekspertutvalgets rapport Gjennomgang av allmennlegetjenesten. Arbeidet til utvalget innebærer en gjennomgang av store deler av allmennlegetjenesten, hvorav fastlegeordningen og legevakt er de to tjenesteområdene som det i mandatet vises eksplisitt til. Utvalget har utredet konkrete tiltak for å gjøre fastlegeordningen mer bærekraftig. Det er grunnleggende at de samlede ressursene i helse- og omsorgstjenesten skal utnyttes best mulig. Samtidig skal tjenestetilbudet til befolkningen over hele landet være godt, med bredde, kvalitet, kontinuitet og tilstrekkelig kapasitet.

Evalueringsrapport II  kom i mai 2023. Det er flere fastleger, men kortere listelengder enn før. Rekrutteringen har økt, og spesialistutdanningen er styrket. Finansieringen av ordningen er vesentlig styrket, og det har vært en svak, men positiv effekt på fastlegenes arbeidsbelastning. Flere kommuner har egne økonomiske tiltak og merkostnader knyttet til allmennlegetjenesten. Fastlønnsavtaler i kommuner er økende og i 2022 utgjorde det 45 prosent av alle nye fastlegeavtaler. Flere fastleger i årets undersøkelse foretrekker næringsdrift fremfor fast ansettelse. De samlede funnene i evalueringen tyder på at det fortsatt er betydelige utfordringer med kapasitet, tilgjengelighet og kvalitet i fastlegeordningen, men at det også er noen positive tegn siden fjorårets evalueringsrapport.

Primærhelsemeldingen og helsepersonellkommisjonens utredning NOU 2023:4 Tid for handling. Personellet i en bærekraftig helse- og omsorgstjeneste er retningsgivende for denne temaplanen.  Sammen med  Nasjonal plan for allmennlegetjenesten 2020–2024, og senere tiltak som vil vedtas fra ekspertutvalgets rapport, vil disse være med å prege hvordan Stavanger kommune planlegger for allmennlegetjenesten.

1.2.2 Lokale styringsdokumenter

Kommuneplanens samfunnsdel 2020–2034 peker ut tre satsingsområder: gode hverdagsliv, regionmotoren og grønn spydspiss.

I gode hverdagsliv er innbyggere som klarer seg best mulig gjennom hele livet, ett av tre delmål. I helsetjenestene/legetjenestene er noen av strategiene som skal bidra til at kommunen når disse målene, spesielt relevante. Dette inkluderer å sørge for at tjenester innbyggerne har behov for i hverdagen, er tilgjengelige der de bor, å mobilisere og bidra til at eldre og innbyggere med funksjonsnedsettelser kan bo hjemme lengst mulig, og å mobilisere innbyggerne til å ta vare på seg selv. Målene i temaplan for allmennlegetjenesten skal bidra til å nå målene i kommuneplanens samfunnsdel.

Helse- og velferdstjenestene i kommunen skal støtte opp om gode hverdagsliv. Innbyggere som trenger det, skal få helse- og velferdstjenester av god kvalitet. Det skal skje innenfor de økonomiske og personellmessige rammene som kommunen har.

Leve hele livet – strategi for helse- og velferdsområdet 2023–2030 peker på demografiske endringer og ressursknapphet, som noen av utfordringene som Stavanger i likhet med andre kommuner står overfor. Rekruttere, beholde og utvikle medarbeidere og samordne og koordinere er blant de strategiske grepene som er valgt for å møte utfordringene i planperioden. Temaplanen for allmennlegetjenesten adresserer og bidrar til å gi innhold til disse grepene, gjennom tiltak for å stabilisere fastlegeordningen, sikre kompetanse og bidra til samhandling slik at innbyggere opplever flyt og sammenheng i og mellom tjenester. Utover lov og forskrift samt avtaleverk gis det både nasjonale og lokale føringer basert på kunnskapsgrunnlag i utvikling av tjenester. Dette gjelder også lokalt. Kommuner håndterer utvikling og struktur av allmennlegetjenesten på litt ulike måter.

1.2.3 Kommunen som utdanningsvirksomhet

I 2017 kom en forskriftsendring for kommunens ansvar i forbindelse med allmennmedisinske legetjenester i kommunene. Forskriften stiller krav til kommunen om å ha tilgjengelige læringsarenaer, individuell veiledning og ansettelser i tråd med spesialistkompetanse. Dette gjør at ansatte leger som ikke er spesialister i allmennmedisin i Stavanger, må sikres et utdanningsløp. Som en utvikling i ny spesialistforskrift fra mars 2019, er Stavanger kommune registrert utdanningsvirksomhet i allmennmedisin, arbeidsmedisin og samfunnsmedisin (ASA-spesialitetene).

Alle fastleger, og ansatte leger i kommunen, vil omfattes av kravene om å være spesialist eller inngå i spesialiseringsløp.

1.3.1 Fastlegetjeneste

Fastlegeordningen ble innført i 2001. Da fikk kommunene et overordnet ansvar for opprettelse og tildeling av fastlegehjemler. Antall avtaler/hjemler styres i sin helhet av kommunen etter behov, og reguleres gjennom Rammeavtalen ASA 4310. Det er ingen statlig regulering av antall avtaler eller listestørrelse på hjemmelen. Finansieringen rundt ordningen er at staten bidrar med et   pasienttilpasset basistilskudd som tar utgangspunkt i et utvalg indikatorer som skal forutse det antatte behovet for fastlegetjenester for innbyggerne på fastlegenes liste. Kommunen forvalter basistilskuddet. Det vil si at hvis fastlegen er næringsdrivende, utbetaler kommunen basistilskudd i sin helhet til legen (Basistilskuddet finansieres over rammetilskudd til kommunene). Resten av driften legges til legen selv. Ved kommunal fastlegestilling holdes basistilskuddet tilbake for dekning av driftsutgifter. Legen er ansatt med kommunal lønn. Begge driftsmodeller åpner for refusjonsavtale per behandling fra staten (Helfo).  

Stavanger kommune har organisert sine fastlegetjenester som følger:

Stavanger kommune har per 1. kvartal 2023 130 fastleger. 120 av dem er næringsdrivende fastleger. I tillegg er det utplassert åtte utdanningsstillinger LIS1ved næringsdrivende fastlegekontor. (LIS1=leger i spesialisering turnustjeneste).

Alle fastleger har et selvstendig listeansvar, og taket for antall pasienter på listen de betjener, settes av legene individuelt. På landsbasis har gjennomsnittlig listelengde for fastleger gått ned. Om dagens utvikling fortsetter nasjonalt, øker antall pasienter uten fastlege, og det vil være behov for flere fastleger.

Det er økende avstand mellom nye listeinnbyggere og antall ledige plasser. Antall listeplasser med reell fastlege er kraftig redusert, og kommunene står i en situasjon med økt bruk av fastlegevikarer.

I Stavanger har det de senere årene vært en stabil gjennomsnittlig listelengde på rett over 1200 pasienter per fastlege. De siste årene har det derimot vært en svak nedgang. Dette skyldes dels framvekst av kommunalt drevne fastlegekontor hvor listetaket settes lavere, dels større press generelt i ordningen. Det registreres en moderat reduksjon hos næringsdrevne fastleger spesielt de siste to årene. Per 1. kvartal 2023 ligger gjennomsnittlig listetak i Stavanger på 1180. Spennet generelt på listetak varierer fra 800 til 2000 per liste. Et par er så lavt som 400, men dette er oppstart av nye hjemler eller særskilte situasjoner med redusert stilling.

Listekapasitet i en kommune er forholdet mellom antall personer på en fastlegeliste og antall innbyggere i kommunen. Jo bedre kapasitet, dess mer fleksibilitet for innbyggerne til friere valg av fastlege. Politiske føringer for listekapasiteten i Stavanger er at innbyggerne skal ha reelle valg av fastlege, noe som innebærer at det må være en viss overkapasitet av antall listeplasser (ifølge Plan for legetjenesten 2011)

Det er fritt fastlegevalg i Norge. Det innebærer at innbyggere kan velge fastlege i en annen kommune enn bostedskommunen. I en region med felles bo- og arbeidsmarked og økt pendlervirksomhet vil det derfor være behov for at listekapasiteten tar høyde for dette. Det er kommunens ansvar å opprettholde en akseptabel listekapasitet. Fra 2020 til 2023 er det registrert en økende trend av innbyggere fra andre kommuner med fastlege i Stavanger. 1. kvartal 2023 var det registrert ca. 11 000 innbyggere fra andre kommuner som har fastlege i Stavanger. Kommunedirektøren oppfatter at det imellom er behov for et interkommunalt samarbeid for å se et felles utfordringsbilde og finne gode løsninger.

1.3.2 Legevakt – akuttmedisinsk kjede

Kommunene skal tilby en legevaktordning som sikrer befolkningen øyeblikkelig hjelp, og sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, får nødvendig helsehjelp utenfor arbeidstid. Kommunen skal tilby hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner. Hjelpen omfatter legevakt, heldøgns medisinske akuttberedskap, medisinsk nødmeldetjeneste og psykososial beredskap og oppfølging.

Legevakttjenesten i Stavanger kommune er delt i to distrikter – Stavanger legevakt og Ryfylke legevakt. Begge legevaktene har en vertskommunemodell, hvor Stavanger kommune er vertskommune for ulike kommuner.

Stavanger kommune har administrativt vertskommunesamarbeid om Ryfylke legevakt med Hjelmeland kommune og Kvitsøy kommune. Ryfylke legevakt betjener et befolkningsgrunnlag på rundt 12 000 innbyggere, men har et stort geografisk nedslagsfelt med mange ikke landfaste øyer. I tillegg til vertskommuneavtalen foreligger det egen avtale mellom Helse Stavanger HF og kommunene om felles drift av ambulansebåt i Ryfylkebassenget. Båten brukes som legekontor ved behov, og som transport til/fra pasient. Ryfylke legevakt har 11 fastleger og 3 LIS-leger, fordelt på vertskommunene, i fast turnus.

Stavanger legevakt har et vertskommunesamarbeid med Sola og Randaberg, som gir et totalt befolkningsgrunnlag på cirka 186 000 innbyggere. Stavanger legevakt har også avtale om legevaktstjenester på natt for Strand kommune.

Stavanger legevakt består av legevaktsentral og legevaktstasjon inkludert legevaktbil som brukes blant annet til gjennomføring av sykebesøk. Kommunen drifter et overgrepsmottak (på vegne av Helse Stavanger HF), fengselshelsetjeneste i Stavanger fengsel, psykososialt kriseteam og psykiatrisk sykepleietjeneste. Legevakten bistår kommunale sykehjem i Stavanger med blodprøvetaking og kursvirksomhet. Legevaktbilen brukes av sykehjem, noe som medfører at disse pasientene ikke trenger å komme til legevakten, men kan få legevaktstjenester på sykehjemmet.

Stavanger legevakt har 17 fast ansatte leger i ulike stillingsstørrelser, tilsvarende 13,5 årsverk. De fast ansatte legene betjener legevaktbilen, og er tilgjengelige leger på legevaktstasjonen på dag- og nattestid.

Vaktpliktige fastleger fra alle tre kommuner i vertskommuneavtalen går vakt på kveld og helg/høytider. Kommunen lønner ikke legene som har vaktplikt utover bestemmelser i avtaleverk; de jobber for takst. Antallet vaktpliktige fastleger vil variere ettersom leger har (innvilget) fritak eller er i permisjon. Tallet på fastleger som går legevakt, ligger på 70-80 leger i hver vaktperiode på 6 måneder av gangen.

Fengselshelsetjenesten

Stavanger kommune organiserer helse- og omsorgstjenestetilbudet til innsatte i Stavanger fengsel (72 plasser) og har ansvar for at disse tjenestene er forsvarlige og på linje med det tilbudet som den øvrige befolkningen får. Fengselshelsetjenesten ved lege og sykepleier/psykiatrisk sykepleier er til stede på dagtid i egne lokaler i fengselet. På kveld, natt og helg er tilbudet som gis tilsvarende tilbudet til andre innbyggere i kommunen.

Overgrepsmottaket

Overgrepsmottaket i Sør-Rogaland er et døgnåpent lavterskeltilbud for personer fra og med 14 år, som er utsatt for seksuelt overgrep. Overgrepsmottaket er samlokalisert med Stavanger legevakt og gir sitt tilbud til kommunene i nedslagsfeltet til Helse Stavanger HF. Teamet består av sykepleier og lege som kalles inn til akuttundersøkelse ved behov. Teamet samarbeider med fastlege, politi og bistandsadvokater. I saker som gjelder overgrepsutsatte under 14 år samarbeider overgrepsmottaket med barneavdelingen på Stavanger universitetssjukehus og Statens Barnehus.

1.3.3 Sykehjemslegetjenesten

I Stavanger kommune er det til sammen 17 sykehjem, der 13 av disse er kommunale. De fire resterende er private/ideelle. Av totalt 1011 sykehjemsplasser er det 213 korttidsplasser. Det er per 2023 64 aldershjemsplasser. Stavanger kommune har i tillegg ulike spesialavdelinger i sykehjem, der det stilles spesifikke krav til kompetanse og tilstedeværelse. Eksempler på dette er avdelinger for lindrende behandling, forsterket demensomsorg og etterbehandlings-, øyeblikkelig hjelp- og rehabiliteringsavdelinger. Legetjenesten er organisert under felles ledelse i avdeling for kommunale legetjenester. Enkelte leger deler sin stilling mellom to sykehjem.

De 17 sykehjemmene har i dag til sammen 19,75 legeårsverk fordelt på 37 leger.

Stavanger formannskap vedtok 15.06.2023 en revidert norm for legetjenester i sykehjem, og kommunens nye, veiledende normering er som følger:

Ny norm vil innebære en økning på 5,21 legeårsverk i sykehjemmene. Kostnadene knyttet til denne økningen vurderes i forbindelse med kommende handlings- og økonomiplaner.

1.3.4 Legetjenester barn og unge

Legetjenester til barn og unge er organisert under tjenesteområdet oppvekst og utdanning, og omfatter legetilbudet i helsestasjon- og skolehelsetjenesten. 90 prosent av legeressursene er ansatt i bistilling til sine ordinære fastlegejobber, strukturert under åtte ulike helsestasjoner. Det er faste helsestasjonskontroller hos lege ved alder 6 uker, 6 måneder, 1 år og 2 år. Alle helsestasjonskontroller foregår på helsestasjonen. Skolehelsetjenesten ivaretas av egne helsesykepleiere tilknyttet hver skole, og legetjeneste hentes inn ved skolestartundersøkelsen og ellers ved behov. Til dette formålet regnes 1 årsverk totalt.

I tillegg til helsestasjon for barn 0-5 år og skolehelsetjeneste til barn i grunn- og videregående skole, har Stavanger kommune tilbud om helsestasjon for ungdom. Her er det ansatt egne legespesialister, og målgruppen er ungdom mellom 16 og 20 år.

Stavanger kommune har per nå helsestasjon i sentrum, Hillevåg, Hinna, Madla, Hundvåg, Tasta, Rennesøy og Finnøy, i tillegg til helsestasjon for ungdom som er lokalisert i Arne Rettedals gate. Totalt er det 25 leger i 4,8 årsverk fordelt på disse.

 1.3.5 Utdanning for allmennleger i Stavanger

Stavanger har ca. 30 fastleger og fastlegevikarer i allmennmedisinsk spesialisering i næringsrelatert drift og ca. 15 knyttet til kommunal virksomhet i helsestasjon, legevakt og sykehjem (per 1. kvartal 2023). Avtalene kalt ALIS-avtale (ALIS = allmennlege i spesialisering) går over totalt fem år og har individuell tilpasning til kandidaten. I løpet av avtaleperioden skal allmennleger i spesialisering ha minst to års arbeid ved fastlegekontor, hvorav minst ett av årene må innebære gruppeveiledning. Utover det er det krav om individuell veiledning og en rekke andre utdanningsaktiviteter under tjeneste. Alle leger i spesialisering har hver sin veileder som subsidieres av kommunen.   

Alle ansatte leger i allmennmedisinsk arbeid i Stavanger skal med en slik avtale rotere i læringsarenaene. Utover fastlegetjeneste på to år skal minst et halvt år gjennomføres i institusjonstjeneste som per i dag er på sykehus. Resterende tjeneste på 2,5 år er valgfri plassering i kommunens læringsarenaer: helsestasjon, sykehjem, fastlegekontor eller legevakt.

Stavanger har prøvd ut introduksjonsstillinger/utdanningsstillinger som er tilrettelagt for fastlegepraksis-delen ved spesialiseringsløpet tidligere. Denne ordningen var ment å være rekrutterende og stabiliserende, i tillegg til å tilrettelegge i forhold til utdanningskravet. Stillingene har vært toårige og driftet kostnadsfritt for kommunen utover administrasjon av rekrutteringsprosessen. I Nasjonal handlingsplan for allmennlegetjenesten 2020–2024 er det nå lansert en ny ordning som erstatter lokale varianter, hvor kommunen får større ansvar for tilrettelegging. Fordelen her er at kommunen får styringsrett på tilrettelegging for egne ansatte leger i kommunal virksomhet. Stillinger i ny ordning ble først plassert i kommunale fastlegekontor, for å ivareta kommunens ansvar som utdanningsvirksomhet. I løpet av 2023 åpnes det og for introduksjonsstillinger i næringsbasert virksomhet.

Utover egne introduksjonsstillinger vil kommunen kunne attestere tellende praksis for legevikarer i næringsdrevne fastlegekontor.

Mål

Stavanger kommune skal rekruttere og beholde tilstrekkelig antall leger i allmennlegetjenesten, slik at primærhelsetjenesten i Stavanger kan opprettholde et forsvarlig legetilbud.

For å oppnå dette skal vi

• være en attraktiv aktør i arbeidsmarkedet for leger
• legge til rette for alternative driftsformer når nødvendig for stabilisering
• styrke prosessen rundt omsetting av fastlegehjemler
• ha en forutsigbar dialog og arbeidsfordeling mellom allmennlegetjenesten og øvrige kommunale helsetjenester
• tilrettelegge for leger som venter på turnusgodkjenning og autorisasjon, i tillegg til nyutdannede leger
• tilstrebe heltidskultur i kommunale allmennlegetjenester

Rekruttere og beholde er et viktig satsingsområde for alle deler av allmennlegetjenesten. Stavanger ønsker å være en attraktiv by som tiltrekker seg høy kompetanse og er kjent for kvalitet i tjenesten. Det er en vesentlig del av satsingen å beholde de gode ressursene vi allerede har. Utfordringen ligger i å klare å tiltrekke seg ny arbeidskraft, likeledes å være en kommune som oppfattes attraktiv nok til å beholde stabilitet i tjenestene.

I Stavanger kommune skal tiltakene være nødvendige, målrettet og tilpasset den eksisterende fastlegeordningen, og de statlige føringene og tiltakene. For rekruttering har kommunen etableringstilskudd og delvis kompensasjon for sykt barn. Som stabiliserende tiltak har vi brukt midler på vikarer i ledige hjemler og med det opprettholdt et legetilbud til innbyggerne og ivaretatt videre drift ved senteret. Stavanger kommune har ikke opprettet en egen stimuleringsordning av næringsdriften da denne i hovedsak skal være statlig finansiert. Den kommunale subsidieringen er ikke regulert, og det er opp til den enkelte kommune å vurdere type tiltak og størrelse på delfinansiering. Dette har skapt en situasjon hvor det kan oppstå konkurranse mellom kommunene, og risiko for tiltak med svakere faglig begrunnelse eller usikker langsiktig konsekvens.

Det har vært viktig for Stavanger å ha en god begrunnelse for tiltak, for å unngå konkurranse mellom kommunene i regionen.

Rekruttering av allmennleger i Stavanger er variabel. Tidligere har det vært relativt uproblematisk å rekruttere til fastlegeordningen og kommunal legetjeneste som legevakt, sykehjemslegetjenesten og legetjenester for barn og unge. De senere årene har rekrutteringsutfordringenene økt, spesielt til fastlegeordningen. Å være fastlege i selvstendig næringsdrift har mistet noe av sin attraktivitet, med manglende økonomisk trygghet.

Evaluering av handlingsplan for allmennlegetjenesten 2020–2024 (Evalueringsrapport I) viser at interessen for allmennmedisin og fastlegearbeid blant yngre leger i utdanning er sviktende. Kun 3 prosent av dagens medisinstudenter vil velge allmennmedisin. Det begrunnes i dårlige rammevilkår, og regulert arbeidstid som mer etterspurt. Interessen for allmennmedisin som fag derimot er langt bedre. Selv om fortløpende evaluering viser antydning til økt interesse, er det allikevel et stykke vei å gå.

Enkelte leger ønsker en annen driftsform, noe som har vært mulig å tilby ved opprettelse av kommunale legesenter, og nå også noen etter 8.2-modell fra rammeavtalen. Dette er ikke en kommunalisering av fastlegeordningen, men har gitt oss en stabilisering av tilbudet, med flere leger i praksis enn vi ville hatt ellers, og et effektivt supplement for å ivareta et godt legetilbud til innbyggerne. Dette er kostbare tiltak for kommunen, men også helt nødvendig for å levere nødvendige helsetjenester i alle deler av Stavanger og til ulike grupper av befolkningen, som flyktninger før bosettelse, rusmisbrukere som ikke alltid kommer seg til vanlig fastlege, og andre uten rett på fastlege.

I 2022 ble det meldt behov for listereduksjon tilsvarende 1750 plasser fra fastleger i Stavanger, hvilket tilsvarer et gjennomsnitt på 14 pasienter per liste for året. Framskrivninger tilsier at kommunen i løpet av en 10-årsperiode må regne med et frafall på 35-40 fastleger pga. oppnådd pensjonsalder. Utfordringsbildet viser dermed et behov for flere fastleger, samtidig som utviklingen av tjenesten også må inneholde endring av arbeidsmåter. Dette jamført vurderinger fra helsepersonellkommisjonen, samtidig som innbyggernes behov for tilgjengelighet til nødvendige helsetjenester ivaretas.

Omsetningen av næringsdrevne hjemler har vært mer utfordrende siden 2021. Dette har resultert i en økt involvering fra kommunens side i næringsdrevne fastlegehjemler i form av både vikaransvar og enkelte ganger nødvendig innløsing av hjemmel. I påvente av statlige initiativ, har kommunen, som rekrutteringstiltak, måtte ta i bruk nevnte tiltak som etableringstilskudd, kompensasjon for sykt barn, og tidligere gjenkjøpsgaranti. Gjenkjøpsgaranti ble fjernet, da det ble definert til å ikke følge kommuneloven.

Fastlegeordningen er i all hovedsak næringsdrevet og finansiert av staten. Ved rekrutteringsutfordringer er tilnærmingen til Stavanger kommune først å finne nødvendige tiltak for å stabilisere videre selvstendig drift uten varig kommunal involvering. Der det er svak rekruttering og økende destabilisering, bør kommunen fortsatt opprettholde rekrutteringstiltakene som er innført. Videre bør kommunen utarbeide åpne og tydelige rutiner rundt hva vi kan bistå med, ved større utfordringer for forutsigbarhet for alle involverte. På denne måten kan en også konsentrere innsats der det er mest behov.

Legetjenesten i kommunal virksomhet som legevakt og sykehjemsmedisin preges i noen grad av uønsket turn-over og deltidsstillinger. Det viser seg å være enklere å rekruttere til faste store stillinger, enn midlertidige vikariater på deltid. Rekruttering til kommunal legevirksomhet bør sees på med et større helhetsperspektiv. Mengden små stillinger fører til en ustabil og sårbar situasjon for virksomhetene, der det er behov for at legene kjenner brukergruppene og deres problemstillinger.

Mål

Stavanger kommune skal ha en organisering av allmennlegetjenesten som ivaretar samhandling og felles verdiskaping, internt og med andre kommuner.

For å oppnå dette skal vi

• ha en akuttmedisinsk beredskap som ivaretar alle våre innbyggere og samarbeidspartnere
• sikre god fordeling av legeressurser som bidrar til bedre pasientflyt inn til legevakt
• sørge for hensiktsmessig iverksetting av vaktplikt for fastleger ved legevakt
• sikre hensiktsmessig fordeling av legeressurser på sykehjem
• bidra til en styrket samhandling på tvers av kommuner

Samarbeidet på tvers av helsetjenestene er mer enn noen gang avhengig av sømløse overganger. Effektiv diagnostikk og behandling reduserer liggetiden i spesialisthelsetjenesten, og pasientene sendes raskere tilbake til hjemmet.  Samtidig viser erfaringer at behandlingssløyfene i større grad gjentar seg unødig for pasientene. Hvordan Stavanger kommune organiserer sine kommunale allmennlegetjenester er av stor betydning for hvor god kontinuitet og effektiv ressursutnyttelse vi får. Vi har behov for å organisere oss med felles mål og en tydelig forventningsavklaring. En tettere samhandling med bruk av legeressurser mellom helsevirksomhetene i kommunen skal vurderes som en løsning.

Det følger av fastlegeforskriften at fastlegene plikter å delta i kommunal eller interkommunal legevakt. Vaktplikten gjelder uforbeholdent der det ikke er innvilget fritak. Legevakten erfarer at fastlegene har mindre kapasitet til å betjene sin vaktplikt. Fastleger oppgir at de er slitne, og antall søknader om fritak fra vaktplikt har økt de siste årene. Dette kan bidra til at legevakten fremstår som en mindre attraktiv arbeidsplass.

Begrepet «En legevakt for alle, men ikke for alt» brukes aktivt og skal sikre at det er en hensiktsmessig bruk av legeressurser ved legevakt. Nye digitale løsninger og bedre pasientflyt ved legevakten skal bidra til dette.

Det bygges også nytt legevaktbygg som er et viktig tiltak for å ivareta fremtidens behov for arealer, endring av arbeidsmåter, digitalisering av tjenester, samt moderne utforming. Et nytt legevaktbygg åpner også opp for legetjenester på tvers av virksomheter i bygget, og har på den måten et potensial for synergier og effektivisering.

Det skal igangsettes en prosess som evaluerer erfaringene med å ha to legevaktdistrikt i Stavanger kommune. Dette er en oppfølging etter kommunesammenslåingen i 2020. Målet er en helhetlig legevaktløsning som ivaretar forsvarlig akuttmedisinsk beredskap og rollen som vertskommune med et stort geografisk nedslagsfelt.

Stavanger kommune må i de kommende årene ha oppmerksomhet på skalering av legeressurser i sykehjem. Sykehjemspasienter har mer kompleks medisinsk oppfølging, ligger kortere på sykehus og er sykere når de kommer til sykehjem. Dette i tillegg til at andel eldre innbyggere vil øke.

Endringer i legetilgang og stort fokus på å rekruttere gjør at stabilisering av legetjenesten blir noe mindre fokusert. Det er behov for et tettere samarbeid over kommunegrensene for å bidra til mer samhandling og forutsigbarhet slik at fastlegeordningen kan fremstå som en trygg karrierevei for leger.

 For Stavanger er det viktig å bidra til en delekultur på lik linje med andre kommuner for å finne gode løsninger på organisering av legetjenester.

Mål

Stavanger kommune skal videreutvikle sin rolle som utdanningsvirksomhet for allmennleger, og arbeidet med kvalitetsforbedring skal styrkes.  

For å oppnå dette skal vi

• tilrettelegge for leger i spesialisering
• styrke samhandling mellom kommune og fastleger i næringsvirksomhet

Allmennlegetjenesten er allsidig, og spesialiseringskravet til allmennmedisin er omfattende. Dette krever god samhandling i en stor og organisatorisk oppdelt kommune som Stavanger. Leger i allmennmedisinsk spesialisering skal ha ulike læringsarenaer i løpet av sin utdanningstid, og kommunen må legge til rette slik at vi kan beholde kompetansen der det kreves.

Statlig tilskudd til spesialiseringen av allmennleger har vært et tiltak som har hatt effekt og gjør det lettere for unge leger å jobbe som fastlege, når de samtidig må være mye borte fra praksis i spesialisering.

Vi skal innarbeide gode rutiner for oppfølging av den enkelte lege, og ha god og fleksibel samhandling mellom alle kommunens læringsarenaer. For å få dette til må vi samarbeide på tvers av avdelinger og tenke helhetlig i utdanningsløpet for både kommunalt ansatte leger og leger i fastlegeordningen. Stavanger kommune har ansatte leger i legevakt og sykehjem som ikke har fullført obligatorisk uselektert praksis, og vil kunne ha behov for utplassering i fastlegearbeid. Dette kan gi en uforutsigbar bemanningssituasjon for virksomhetene det gjelder, og det bør derfor legges langsiktige planer for hele forløpet til den enkelte lege ved ansettelse.

Kompetansekrav innen kommunal legetjeneste er skjerpet de senere år. Sykehjemslegetjenesten opplever at de får noe færre søknader fra spesialister i geriatri og allmennmedisin. Sykehjemsmedisin ivaretar en pasientgruppe hvor det er stort behov for kompetanse for å gjøre riktige vurderinger og gi riktig behandling i et perspektiv med kort forventet levetid. Pasientgruppen er preget av kompleksitet i sykdomsbildet med behov for avansert medisinsk behandling.

Oppfølgingstjenester for barn og unge har erfaringer med økt behov for tjenester innen psykisk helse blant unge. Legetjeneste til barn og unge i helsestasjon- og skolehelsetjeneste er fragmentert og har lite kontinuitet for fagutvikling, da tilsetting er preget av bistillinger som en del av fastlegevirke. Det bør sikres mer kontinuitet ved økt stillingsprosent blant enkelte allmennmedisinske kommunale stillinger, samtidig som en må ivareta forskriftskrav om spesialistkompetanse.

Fastlegeordningen som primært er næringsdrevet i Stavanger har gode intensjoner for innbyggerne. Det er allikevel ulikheter for hvordan de ulike legepraksisene opererer. Det er varierende fokus på kvalitetesforbedrende arbeid som øker attraktiviteten til både yrket og det å drive en praksis i fastlegeordningen. Det er behov for tettere samhandling mellom fastlegen som utøver og kommunen som hjemmelstildeler i forhold til kvalitetsarbeid. Ettersom helsetjenester på en side har et skarpt skille mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, samtidig som begge sider jobber med den samme pasienten, vil både samhandling og samtrening være viktig for riktig ressursutnyttelse og kvalitet.

Mål

Stavanger kommune skal utvikle metoder for bedre ressursutnyttelse og bærekraft i allmennlegetjenesten.

For å oppnå dette skal vi

• øke forskningsaktiviteten og etablere ulike forbedringsprosjekter blant allmennlegetjenestene
• styrke sykehjemsmedisin som kommunal virksomhet i samarbeid med øvrig allmennmedisinsk tjeneste
• bedre ressursbruk og oppgaveflyt ved utvikling av teamarbeid inn mot legetjenesten

Knappe bemanningsressurser, nye behandlingsmetoder og ny teknologi skaper et behov for endringer i organisering og levering av tjenestene.

Det er en nasjonal svikt i rekrutteringen til legeyrket. Særlig gjelder det allmennmedisin og fastlegearbeid. Allmennlegetjenesten vil fremover ha behov for nytenkning. Det er behov for å vurdere ulike driftsformer og å få til en god forventningsavklaring. Det er i tillegg behov for tydelige rolleavklaringer. Begrep som rett kompetanse på rett plass må få betydning i praksis. Det er behov for å vurdere oppgaveflyt og kompetanselinjer.

Det å ta i bruk etablerte samarbeidsplattformer på en utvidet måte og tenke mer tverrfaglig tilnærming blir et viktig satsingsområde. Nasjonal handlingsplan for allmennlegetjenesten 2022–2025 sier om allmennlegetjenester at de må organiseres annerledes og bedre integreres opp mot kommunens helse- og omsorgstjenester. Målet er å skape et bredere og mer samordnet tilbud. Teambaserte fastlegekontor fordrer tett samhandling med andre, og krever god styring og ledelse. Dersom ekspertutvalgets forslag om profesjonsnøytrale takster i bestemte typer/modeller fastlegekontor innføres, vil oppgaver kunne delegeres i større grad, og det kan bli mer attraktivt å ansette og samhandle med andre profesjoner i samme organisatoriske enhet. Å jobbe sammen med andre/flere helsepersonellgrupper kan avlaste fastlegene og gi effektiv utnyttelse av ressursene. Kommunen vil følge med på utviklingen nasjonalt og blant de næringsdrivende fastlegene i kommunen.

Det vil utover intern tilpasning til teamarbeid være behov for utvikling av ulike driftsmodeller for allmennlegetjenesten i kommunen. Fastlegeordningen som kun næringsdrevet praksis kan være utfordrende da denne driftsformen ikke passer alle, og kan være vanskelig å rekruttere til uten kommunal involvering eller insentiver.

Dialog med andre, både omkringliggende kommuner, spesialisthelsetjenesten og kommunale virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester, er nødvendig for læring og erfaringsutveksling, og for å få til endring. Gjennom felles blikk på utfordringer og mulige løsninger er sannsynligheten større for å finne tiltak som har effekt og som kan understøtte hverandre.

Kommunen skal integrere teknologi og digitale løsninger i det etablerte tjenestetilbudet og sikre at vi henter ut gevinstene. Digitalisering og teknologi er en forutsetning for mer effektive tjenester. E-helse er viktigste utviklingsarena per 2023, og kommunen skal bygge mer kompetanse på å ta i bruk digitale løsninger. Bruk av digitale løsninger kan bidra til enklere samhandling, bedre kvalitetssikring av tjenestene våre, og vil kunne forenkle arbeidsprosesser. Fastlegetjenesten må inkluderes i de utviklingsprosjektene som har konsekvenser for legenes samhandling med andre. Det er samtidig en forventning om at leger i praksis deltar, og at de tilrettelegger for effektiv drift gjennom hensiktsmessige arbeidsverktøy på selvstendig grunnlag.

Utviklingen ved sykehjemsmedisin må ivareta at pasientjournalsystemer og andre digitale verktøy sikrer gode muligheter for samhandling med resten av helsetjenestene, både primærhelsetjenesten og opp mot spesialisthelsetjenesten.

I kommunens handlingsplan for e-helse og velferdsteknologi er tema som digital hjemmeoppfølging og utvikling av velferdsteknologi, samt digitalisering av legemiddelområdet prioriterte områder som får relevans for allmennlegetjenesten i Stavanger.