Slik jobber Stavanger kommune med avvik, uønskede hendelser og forbedring

Vi melder, følger opp og lærer 

Stavanger kommune ønsker en åpen og trygg meldekultur. Ansatte skal kunne si ifra når noe går galt, nesten går galt, kan forbedres eller fungerer særlig godt. 

Når ansatte melder fra, får kommunen viktig kunnskap om hva som skjer i tjenestene. Kunnskapen brukes til å følge opp risiko, forbedre rutiner, lære av erfaringer og utvikle bedre tjenester for innbyggere, brukere, barn, elever, pårørende og ansatte. 

Hva mener vi med et avvik eller en uønsket hendelse? 

I kommunen brukes begrepet hendelse som et samlebegrep for ulike typer meldinger. En hendelse kan for eksempel være et avvik, en uønsket hendelse, et forbedringsforslag eller en positiv observasjon. I systemet registreres hendelser som ulike hendelsestyper, for eksempel tjenestekvalitet, HMS, personvern, forbedringsforslag eller positiv observasjon. 

• Avvik: når noe ikke skjer i tråd med lover, rutiner, prosedyrer eller avtaler. 

• Uønsket hendelse: når noe skjer som kan føre til skade, svikt, utrygghet eller redusert kvalitet. 

• Forbedringsforslag: når noe kan gjøres på en bedre eller tryggere måte. 

• Positiv observasjon: når noe fungerer godt og kan være nyttig å dele eller lære av. 

Hvorfor vi ønsker at ansatte melder fra 

Stavanger kommune ønsker at ansatte melder fra om hendelser. Det skal være trygt å melde fra, og ansatte skal ikke oppleve det som negativt å registrere en hendelse. 

Meldinger fra ansatte gjør det mulig å oppdage risiko tidlig, følge opp hendelser og få oversikt over gjentakende utfordringer. De gir grunnlag for tiltak som kan redusere risiko og konsekvenser, og for læring og forbedring både i egen virksomhet og på tvers av virksomheter. Det er også viktig å melde nesten-hendelser, fordi de kan bidra til å oppdage risiko før noe går galt. 

Åpenhet, personvern og statistikk 

Stavanger kommune ønsker å være åpen om avvik og uønskede hendelser og om hvordan de følges opp. I en stor kommune med mange og komplekse tjenester vil avvik og uønskede hendelser oppstå. Det viktige er at de, følges opp og brukes til læring og forbedring. 

Samtidig må åpenhet balanseres mot personvern og taushetsplikt. Mange saker gjelder enkeltpersoner, og opplysninger kan derfor måtte anonymiseres eller holdes tilbake. 

Tall om hendelser må tolkes med varsomhet. Statistikken kan vise utvikling over tid, gjentakende tema og områder der det kan være behov for tiltak. Den kan også omfatte nesten-hendelser, der noe kunne ha skjedd, men ble hindret i tide. Eksempel: Et barnehagebarn forsøker å klatre over et gjerde, men ble stoppet før det lyktes. Selv om ingen skade skjer og situasjonen ble avverget, registreres hendelsen fordi den kan avdekke risiko og gi grunnlag for forebyggende tiltak.  

Slike meldinger kan vise at ansatte har oppdaget risiko, fulgt rutiner og hindret at en faktisk hendelse oppstod. Dette kommer ikke alltid tydelig fram i statistikken alene.  

Tallene sier likevel ikke alene noe sikkert om kvaliteten i en tjeneste. De bør derfor ikke brukes alene til å rangere virksomheter eller sammenligne kommuner. Systemer, meldepraksis og grad av åpenhet kan variere. 

Slik følger vi opp avvik, uønskede hendelser og forbedring 

Hendelser følges opp på ulike måter, avhengig av hva saken gjelder og hvor alvorlig den er. Forbedringsforslag vurderes, og positive observasjoner kan deles slik at andre kan lære av det som fungerer godt. 

Avvik og uønskede hendelser følges normalt opp av nærmeste leder. Leder undersøker hva som har skjedd, vurderer alvorlighet og risiko, setter inn relevante tiltak og følger opp om tiltakene virker. 

Tabellen under viser en forenklet saksflyt for oppfølging av hendelser: 

1. Si fra  Hendelsen meldes inn.

2. Forstå  Vi undersøker hva som skjedde og hvorfor.

3. Vurdere  Vi vurderer risiko, alvorlighet og behov for oppfølging.

4. Forbedre  Vi gjennomfører relevante tiltak.

5. Lære  Vi følger med på virkning og deler læring der det er nyttig.

Oppfølgingen handler om å forstå hva som har skjedd, redusere risiko, forbedre rutiner eller arbeidsmåter og dele læring der det er nyttig. Den handler også om å ivareta ansatte som har vært involvert i eller berørt av vanskelige hendelser. Alvorlige hendelser kan kreve raskere eller mer omfattende oppfølging, for eksempel strakstiltak, videreformidling til overordnet ledelse eller vurdering av meldeplikt til eksterne myndigheter. 

Å melde handler ikke om skyld 

Hendelsesarbeid handler ikke først og fremst om å plassere skyld. Målet er å forstå hva som har skjedd, hvorfor det skjedde, og hva kommunen kan lære. Mange hendelser skyldes forhold rundt arbeidet, som rutiner, organisering, opplæring, bemanning, teknologi, tidspress eller kommunikasjon.